国家医保局发布按病组和病种分值付费2.0版分组方案

国家医保局近日发布按病组和病种分值付费2.0版分组方案

DRG/DIP付费2.0版升级了什么？

近日，国家医保局发布了按病组和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案。这是今年以来，我国医保支付方式改革的一项重要举措。

医保支付方式，简单来说就是参保人在医院就医购药后，医保基金把医疗费用支付给医疗机构的方式。对医保支付方式的改革，是党和国家近年来在医保领域推行的一项重要改革。

按病组和病种分值(DIP)付费近年来推行得如何？升级到2.0版分组方案后有何变化？新京报记者梳理了几个问题。

关注1

DRG/DIP付费实施以来效果如何？

国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，2019年起，我国启动以DRG/DIP为主的支付方式改革试点。到2021年，试点地区均进入实际付费阶段，形成了全国统一的DRG核心分组与DIP核心病种，完善了技术规范及经办规程。

2022年起，在总结试点经验的基础上，国家医保局以全面推开DRG/DIP付费为目标，启动了2022-2024年支付方式改革三年行动计划。截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费，其中190个统筹地区开展DRG付费，192个统筹地区开展DIP付费，天津、上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费。26个省份已实现省域内所有统筹地区全覆盖。

实施这项改革带来了哪些变化？黄心宇总结了三个方面的变化mdash;mdash;增强人民群众就医获得感，帮助医疗机构优化收入结构，保障医保基金群众救命钱安全。

具体来说，改革后医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降、平均住院日缩短，节省了患者就医费用和时间成本。同时，DRG/DIP普遍实行基层病组，对一些适宜在一二级医疗机构治疗的病种实行不同级别机构同病同付，调动基层机构诊疗积极性，支持分级诊疗，改善医疗服务可及性。

医疗机构适应支付方式改革要求，在控成本、降药耗上持续发力。如北京多家医院主动联合采购心血管、骨科等高值医用耗材，使用质优价宜的集采药品耗材的积极性大为提高；上海、四川等地医疗机构不断扩大日间手术病种范围，提高了医院的运行效率；浙江有436项检查检验项目实现省内医疗机构互认，节约医疗费用超过13亿元。2022年，全国三级公立医院绩效考核结果显示，三级公立医院医疗服务收入占比较上年提升0.7个百分点，医疗机构收入结构持续优化。

在基金安全方面，黄心宇介绍，2023年，在全国医疗服务量、住院人次数显著增长的情况下，全国基本医保支出增速保持稳定。特别是东北、中西部等医保基金收支压力较大的统筹地区，实施DRG/DIP支付方式后，医疗行为逐步规范，基金收支总体平衡。

关注2

为什么要对分组方案进行调整？

DRG和DIP付费试点初期分别使用1.0版分组方案和病种库，指导规范地方住院费用使用DRG/DIP方式支付，形成了全国统一的技术标准。

试点期间，我们曾对DRG1.0版分组方案进行了微调，形成了1.1版分组方案，因此目前各地普遍使用的是DRG1.1版分组方案和DIP1.0版病种库。黄心宇介绍，随着改革推进，一些医疗机构、医务人员反映，现行分组中有少数组别不适应临床发展，一些地方医保部门也建议国家层面及时调整分组方案。对此，国家医保局认真研究分析，积极回应地方和临床需求，组织专家启动了分组方案的调整工作。

调整后的2.0版DRG分组，包括核心分组409组、细分组634组(较之前增加6组)，重点调整了临床意见集中的13个学科，细化了资源消耗较高的分组。2.0版DIP分组，包括核心病种9520种，能够覆盖95%以上的出院病例。征求意见阶段，医疗机构普遍表示2.0版分组更符合临床实际，给予较好的评价。

2.0版分组产生过程中，我们严格遵循征求意见、临床论证、数据分析、地方测试、部门沟通等工作程序，提高分组方案与临床实际的贴合度。黄心宇介绍，如通过调研、邮件、国家医保信息平台等渠道广泛收集来自地方医保部门、行业协会，特别是医疗机构等上万条意见建议。这些意见主要集中在诊断与操作匹配、分组细化、编码映射等方面。

同时，通过医保信息平台采集医疗机构真实历史数据，组织专家对169个城市2020年以来的医疗机构数据进行统计分析。

此外，国家医保局还开展多方论证。DRG分组方面，依托中华医学会、中华口腔医学会开展临床论证，组织统计学专家进行数据验证，多次沟通反馈，形成2.0版核心分组。DIP分组方面，通过数据聚类分析，形成初步病种库，组织医保部门、医疗机构等多方参与的论证会，达成最大范围共识，形成2.0版病种库。

关注3

DRG分组2.0版较之前有什么变化？

DRG付费是按照临床过程相似、资源消耗相近的原则，将病例分入若干疾病诊断相关组进行打包付费的支付方式。分组方案是DRG付费的核心技术基础。

北京市医保局副局长白玉杰介绍，我们认真听取医疗机构、行业协会、医保部门等近万条意见建议，分析5371万份病例数据样本，组织近千名来自临床、统计、编码、医保及医院管理等多领域专家，召开几十场论证会，将按病组(DRG)付费分组方案升级至2.0版，分组更加契合临床实际和医保政策导向。

在改革过程中，对临床意见比较集中的问题进行分类分析，结合数据验证结果，优化分组方案，使之与临床需求相匹配。白玉杰介绍，重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，有效回应了临床诉求，分组方案2.0版更加体现了医保医疗协同、相向而行的价值导向。

同时升级分组方法，增强统计精度。优化临床论证方式，在原有31个临床论证组独立论证的基础上，建立多专业联合论证模式，开展耳鼻喉科和口腔颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合论证，充分听取不同专业专家的临床建议。升级统计分析方法，通过对海量历史病例的深入分析研究，在细分组编制过程中进行了两个升级:一是优化统计方法，使用多目标，以人工智能为主的遗传算法模型；二是引用麻醉风险分级对DRG细分组层面的严重合并症或并发症、合并症或并发症列表进行校验，提高了定位其他诊断影响资源消耗的精准度。

此外，新方案还增加了不入组规则，提高分组科学性。分组方案2.0版增设了编码校验环节，首次编制了不作为入组条件的主要诊断和主要手术编码列表，将附加说明疾病或手术情况、明确不可作为主要诊断，以及常规小的、门诊可进行的手术操作列为排除的内容。非入组规则的编制既精准定位了分组特征，体现了核心诊疗价值，也解决了大部分由于ICD编码本身带来的分组问题。

关注4

DIP病种库2.0版较之前有什么变化？

按病种分值付费是我国原创的、利用大数据优势所建立的医保支付管理体系，适用于医保对定点医疗机构一般住院费用的支付结算。

首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍介绍，目前已经形成了大数据全方位应用、区域总额预算管理、病种组合、分值测定、点值计算、结算清算和监管考核等一整套技术规范。其中，最体现付费方式特征的是病种组合。DIP按照主要诊断+主要操作的规则将住院病例聚类成组，也就是一诊断、一操作、一病种。

在国家医保层面，采集全国范围内典型城市数据，形成国家病种库；各地按当地数据，形成地方病种库。原则上，地方病种库的病种应在国家病种库范围之内。

为保证病种库更新的科学性、规范性，DIP技术指导组开展了实地调研、专题研讨、征求意见、临床论证、模拟测试等工作，采用了90多个城市近5000万份住院病例，聚类形成了DIP病种库。

从结果来说，2.0版病种库的主要变化是病种数量有所减少，核心病种从11553组降到9520组；结构优化，如由于调整相关手术操作规则，对应的新增病种达到了1100个。应亚珍说。

病种库是DIP付费技术规范的基础环节。2.0版病种库满足了数据更新、编码升级等客观要求，也更好地契合了医疗技术进步及临床行为的复杂性。本次国家病种库的更新，也将更好地发挥对地方病种库建设的规范、指导作用。

国家医保局近日发布按病组和病种分值付费2.0版分组方案

DRG/DIP付费2.0版升级了什么？

近日，国家医保局发布了按病组和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案。这是今年以来，我国医保支付方式改革的一项重要举措。

医保支付方式，简单来说就是参保人在医院就医购药后，医保基金把医疗费用支付给医疗机构的方式。对医保支付方式的改革，是党和国家近年来在医保领域推行的一项重要改革。

按病组和病种分值(DIP)付费近年来推行得如何？升级到2.0版分组方案后有何变化？新京报记者梳理了几个问题。

关注1

DRG/DIP付费实施以来效果如何？

国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，2019年起，我国启动以DRG/DIP为主的支付方式改革试点。到2021年，试点地区均进入实际付费阶段，形成了全国统一的DRG核心分组与DIP核心病种，完善了技术规范及经办规程。

2022年起，在总结试点经验的基础上，国家医保局以全面推开DRG/DIP付费为目标，启动了2022-2024年支付方式改革三年行动计划。截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费，其中190个统筹地区开展DRG付费，192个统筹地区开展DIP付费，天津、上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费。26个省份已实现省域内所有统筹地区全覆盖。

实施这项改革带来了哪些变化？黄心宇总结了三个方面的变化mdash;mdash;增强人民群众就医获得感，帮助医疗机构优化收入结构，保障医保基金群众救命钱安全。

具体来说，改革后医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降、平均住院日缩短，节省了患者就医费用和时间成本。同时，DRG/DIP普遍实行基层病组，对一些适宜在一二级医疗机构治疗的病种实行不同级别机构同病同付，调动基层机构诊疗积极性，支持分级诊疗，改善医疗服务可及性。

医疗机构适应支付方式改革要求，在控成本、降药耗上持续发力。如北京多家医院主动联合采购心血管、骨科等高值医用耗材，使用质优价宜的集采药品耗材的积极性大为提高；上海、四川等地医疗机构不断扩大日间手术病种范围，提高了医院的运行效率；浙江有436项检查检验项目实现省内医疗机构互认，节约医疗费用超过13亿元。2022年，全国三级公立医院绩效考核结果显示，三级公立医院医疗服务收入占比较上年提升0.7个百分点，医疗机构收入结构持续优化。

在基金安全方面，黄心宇介绍，2023年，在全国医疗服务量、住院人次数显著增长的情况下，全国基本医保支出增速保持稳定。特别是东北、中西部等医保基金收支压力较大的统筹地区，实施DRG/DIP支付方式后，医疗行为逐步规范，基金收支总体平衡。

关注2

为什么要对分组方案进行调整？

DRG和DIP付费试点初期分别使用1.0版分组方案和病种库，指导规范地方住院费用使用DRG/DIP方式支付，形成了全国统一的技术标准。

试点期间，我们曾对DRG1.0版分组方案进行了微调，形成了1.1版分组方案，因此目前各地普遍使用的是DRG1.1版分组方案和DIP1.0版病种库。黄心宇介绍，随着改革推进，一些医疗机构、医务人员反映，现行分组中有少数组别不适应临床发展，一些地方医保部门也建议国家层面及时调整分组方案。对此，国家医保局认真研究分析，积极回应地方和临床需求，组织专家启动了分组方案的调整工作。

调整后的2.0版DRG分组，包括核心分组409组、细分组634组(较之前增加6组)，重点调整了临床意见集中的13个学科，细化了资源消耗较高的分组。2.0版DIP分组，包括核心病种9520种，能够覆盖95%以上的出院病例。征求意见阶段，医疗机构普遍表示2.0版分组更符合临床实际，给予较好的评价。

2.0版分组产生过程中，我们严格遵循征求意见、临床论证、数据分析、地方测试、部门沟通等工作程序，提高分组方案与临床实际的贴合度。黄心宇介绍，如通过调研、邮件、国家医保信息平台等渠道广泛收集来自地方医保部门、行业协会，特别是医疗机构等上万条意见建议。这些意见主要集中在诊断与操作匹配、分组细化、编码映射等方面。

同时，通过医保信息平台采集医疗机构真实历史数据，组织专家对169个城市2020年以来的医疗机构数据进行统计分析。

此外，国家医保局还开展多方论证。DRG分组方面，依托中华医学会、中华口腔医学会开展临床论证，组织统计学专家进行数据验证，多次沟通反馈，形成2.0版核心分组。DIP分组方面，通过数据聚类分析，形成初步病种库，组织医保部门、医疗机构等多方参与的论证会，达成最大范围共识，形成2.0版病种库。

关注3

DRG分组2.0版较之前有什么变化？

DRG付费是按照临床过程相似、资源消耗相近的原则，将病例分入若干疾病诊断相关组进行打包付费的支付方式。分组方案是DRG付费的核心技术基础。

北京市医保局副局长白玉杰介绍，我们认真听取医疗机构、行业协会、医保部门等近万条意见建议，分析5371万份病例数据样本，组织近千名来自临床、统计、编码、医保及医院管理等多领域专家，召开几十场论证会，将按病组(DRG)付费分组方案升级至2.0版，分组更加契合临床实际和医保政策导向。

在改革过程中，对临床意见比较集中的问题进行分类分析，结合数据验证结果，优化分组方案，使之与临床需求相匹配。白玉杰介绍，重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，有效回应了临床诉求，分组方案2.0版更加体现了医保医疗协同、相向而行的价值导向。

同时升级分组方法，增强统计精度。优化临床论证方式，在原有31个临床论证组独立论证的基础上，建立多专业联合论证模式，开展耳鼻喉科和口腔颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合论证，充分听取不同专业专家的临床建议。升级统计分析方法，通过对海量历史病例的深入分析研究，在细分组编制过程中进行了两个升级:一是优化统计方法，使用多目标，以人工智能为主的遗传算法模型；二是引用麻醉风险分级对DRG细分组层面的严重合并症或并发症、合并症或并发症列表进行校验，提高了定位其他诊断影响资源消耗的精准度。

此外，新方案还增加了不入组规则，提高分组科学性。分组方案2.0版增设了编码校验环节，首次编制了不作为入组条件的主要诊断和主要手术编码列表，将附加说明疾病或手术情况、明确不可作为主要诊断，以及常规小的、门诊可进行的手术操作列为排除的内容。非入组规则的编制既精准定位了分组特征，体现了核心诊疗价值，也解决了大部分由于ICD编码本身带来的分组问题。

关注4

DIP病种库2.0版较之前有什么变化？

按病种分值付费是我国原创的、利用大数据优势所建立的医保支付管理体系，适用于医保对定点医疗机构一般住院费用的支付结算。

首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍介绍，目前已经形成了大数据全方位应用、区域总额预算管理、病种组合、分值测定、点值计算、结算清算和监管考核等一整套技术规范。其中，最体现付费方式特征的是病种组合。DIP按照主要诊断+主要操作的规则将住院病例聚类成组，也就是一诊断、一操作、一病种。

在国家医保层面，采集全国范围内典型城市数据，形成国家病种库；各地按当地数据，形成地方病种库。原则上，地方病种库的病种应在国家病种库范围之内。

为保证病种库更新的科学性、规范性，DIP技术指导组开展了实地调研、专题研讨、征求意见、临床论证、模拟测试等工作，采用了90多个城市近5000万份住院病例，聚类形成了DIP病种库。

从结果来说，2.0版病种库的主要变化是病种数量有所减少，核心病种从11553组降到9520组；结构优化，如由于调整相关手术操作规则，对应的新增病种达到了1100个。应亚珍说。

病种库是DIP付费技术规范的基础环节。2.0版病种库满足了数据更新、编码升级等客观要求，也更好地契合了医疗技术进步及临床行为的复杂性。本次国家病种库的更新，也将更好地发挥对地方病种库建设的规范、指导作用。

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